医事——从自己开始的医学救赎 （转）

慧剑无锋

阅读完以上几篇，感觉作者描述的不够客观。
如果，她住院医、主治医一路当下来，再离开医疗界，就不会写下以上那些文字了。
还有许多话想说，但还是打住了，都是自性化现，多说没用，还是多多忏悔吧！

弘亮

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至善佛缘

弘亮 发表于 2011-8-19 15:26
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来了来了~

至善佛缘

医事09：无法重燃的温情

因为科学的发展，原先几千年来一个医生面对一个病人的对话氛围，已经在短短几十年内，猛然切换成了“一个医生面对一个器官”，“几个或是十几个医生面对一个病人”。我们进了医院，就变成了一架盛着出错零件的机器。我们上流水线，医生看他负责的那部分零件，而对于医生来说，这零件不管来自张大民还是李大卫，都是一个样，他只管维修，就像汽车维修站的那些技术工人一样。
   
无法重燃的温情
   
冷漠背后
   
George Sarton，被后辈尊称为“现代科学之父”。早在20世纪40年代，他就注意到科学的发展带来的可能是医生人情味的丧失，医学在向前走的过程中，迷失并陶醉在纯技术的世界里——如果不及时纠正，有可能就付出了人文丧失的代价。“科学的进步，已经使大多数的科学家越来越远地偏离了他们的天堂，而去研究更专门和更带有技术性的问题，研究的深度的日益增加而其范围却日益缩小。从广泛的意义来说，相当多的科学家已经不再是科学家了，而成了技术专家和工程师，或者成了行政官员、操作工，以及精明能干、善于赚钱的人。”
   
这段话同样适用于现代医学。George Sarton几乎靠一本巨著就够立足千年。他的一本《科学史导论》影响了后来许多人，“现代科学之父”的荣誉也非他莫属。在二十世纪四十年代，那是个什么概念的时间？其时，世界上第一台ENIAC电脑在美国宾夕法尼亚大学诞生。英国细菌学家弗莱明发明的青霉素，作为人类治疗细菌感染的第一个武器粉墨登场，在反法西斯战争中挽救了大量美英盟军伤员的生命。而卡介苗和链霉素在四十年代横空出世，人们畏惧多年的结核病终于得到了有力控制……科学挥舞着大臂，指点江山，改变山河，一派繁荣景象。
   
但Sarton怀着人文主义的最终关怀，并没有被眼前热闹的科学浪潮所淹没，他果敢甚至大胆地描述了科学发展可能带来的冷漠，人情味可能会因此面临枯萎和消亡：“技术专家如此深地沉浸在他的问题中，以至于世界上其他的事情在他眼里已不复存在，而且他的人情味也可能枯萎消亡。于是在他心中可能滋生出一种新的激进主义：平静、冷漠，然而是可怕的激进主义。”
   
一针见血的预言，正扎在医学这一门时时需以人为本的科学的敏感伤口上。
   
一个医生面对一个器官
   
妹妹小何最近因为时常发作的腰疼，决定去医院看病。她问我意见时，我说如果你能做到不厌其烦的话，那么你去吧，可以肯定的一点是你在当天肯定得不到医生的结论，因为这年头，肯定是一大堆检查先行。
   
她去了医院，先是医院的导医台把她分到了妇科。她挂了一个四十岁左右的女副教授的号。医生给她开了一堆检查：血常规、血生化、宫颈刮片、B超……其中有些检查她连名字都叫不全，也不知道作何用途。医生跟她说这些检查结果出来了再来。一周后，等所有结果出来了，医生说：妇科没事，去肾内科看看。她去了肾内科，又是一堆检查，一周后，结果正常。医生冷冰冰地说：我这里没事，去骨科看看。小何又去了骨科。
   
“我这里没事，你去XX科看看。”小何学着那些专科医生的语调，问我，“你们这些学医的人就这么给病人一个说法的？好像我在他们眼里只剩解剖结构，还按器官系统划分。”
   
对这样的事我们确实不接受也得接受，大公司可以把员工当一台大机器上的螺丝钉进行定位，每个医生也其实也正是这样一条流水线上的一道工序而已。
   
我们来看看医学怎么在繁荣发展的同时，怎样偏离了以人为本的轨迹，又怎么导致今日的医生和病人一时间难以收拾、难以缓和的尴尬关系。
   
除了归罪世风日下外，冷漠医生的出现，其实不全是作为个体的医生的错。他们每个人面前，其实都放着两个难题，这难题让他们左右为难：左边是人们一如既往地对医生的人情味要求，右边则是医学渐朝严格分工发展、医患关系带上了越来越重的商业气息。能平衡好这左右两边的高手毕竟是少数，如果是白求恩、华佗在科技高速发展、分工精密的二十世纪或者二十一世纪行医，估计他们也很难成为人人称颂的榜样。
   
人情味的枯萎和消亡，背后的原因竟有很大一部分来自我们人人歌颂的“科学发展”。因为科学的发展，原先几千年来一个医生面对一个病人的对话氛围，已经在短短几十年内，猛然切换成了“一个医生面对一个器官”，“几个或是十几个医生面对一个病人”。我们进了医院，就变成了一架盛着出错零件的机器。我们上流水线，医生看他负责的那部分零件，而对于医生来说，这零件不管来自张大民还是李大卫，都是一个样，他只管维修，就象汽车维修站的那些技术工人一样。这情景和四个世纪前“我思故我在”的笛卡儿说的一样：人类身体不过是一台机器而已，这台机器的机能均可以用物理力学加以解释。
   
人情味是这样一种东西，一对一的交流氛围最适合人情味的生存。眼神、语气、日复一日的接触、连续不断……这些都是人情味所需要的成分。可以这么说，在古代，甚至就在一百年前，那时的情形还是——一个医生面对一个病人。那时的医学是什么样的呢？没有循证医学一说，也没那么多精确的定量的检查仪器和指标，主要靠经验、靠感觉。虽说后来加上了一些处于朦胧阶段的零星科学知识，也依然脱不了经验科学的形式。在这样的情境下，从对病人的诊断开始到治疗的整个过程，其实都是在医生和病人直接接触的过程中完成。在这直接接触的过程里，一个医生面对病人情感上的联系一直连续不断。
   
那时的医学分科，远没有现在这么细密，远没有现在这么多说法。一个医生面对一个病人时，他有着朴素的现在看来弥足珍贵的整体观。医生面对的是整个病人，他可以对病人从上到下、从心理到生理全面地考虑。因为这样连续的情感交流，因为这种不加分割的生理心理治疗，“人情味”成了那时的医生和病人之间的关系重要调料。
   
可惜的是，现代医学的发展付出了人情味的代价。而我们显然完全沉浸在神奇科学的狂欢中，将另一层面的世界给遗忘了。在技术突破势不可挡的同时，打破、剪断了原先医生和病人之间那种连绵、浓重的情感关系。

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医事10：治病时代到来了，治人时代远去了

而现代医学最得意的莫过于——无限开放式的发展，永远都在累积，永远没有收口。因为认识层面的不断深入，可供研究的细节越来越多，人们似乎越来越纠缠于局部，而忘了最后基础医学研究是为了服务于作为整体的“一个人”。疾病似乎和病人分开了。医生们变得更热衷于追寻疾病背后的生物原因——技术层面的原因，细节层面的原因。
   
治病时代到来了，治人时代远去了
   
1895年，德国物理学家伦琴发现了X射线，人们开始利用X射线进行疾病诊断和治疗。我们去骨科、呼吸科看病多半会被派去拍这样的X光片，上面是黑色、白色，还有各种各样的黑白中间色。我们太熟悉这种X光片，每人家里都能随便翻出一两张出来，在《孔雀》里，顾长卫让“爸爸”拿出这样一张X光片，折起来，开“姐姐”房间锁着的门。
   
有了电子计算机之后，CT发明者开始想办法，把电子计算机和X射线巧妙地结合在一起。20世纪70年代中期，在世界各大城市的医院里，出现了一种外形精美的新式机器——CT扫描仪。这样的机器有着做工精美的控制台，CT机开始工作后显示屏上会显示出病人检查部位的图像。医生可以从CT机里随时调出每一层的X线照片，照片上的图像与检查时显示屏上的一模一样……一个怀疑有肺癌的病人，他先被一张CT检查单派遣去做这样的检查，然后等取到那一袋图像时，再折回来和医生对话。
   
可以这么说，没有一个医生面对有肺癌可能的病人，会不先遣送他去照CT。因为医生们，几乎离不开这些看上去精确、客观的检查了。但这些检查散发着某种“冰冷的物质气息”，它在第一时间就下了手，削弱了医生和病人的交流。
   
不仅仅是器械检查，还有各式各样的实验室检查。这些实验室检查和器械检查，是夹在医生和病人交流之间的冰冷的、客观的物质，割断了他们之间人情味的气场。
   
1953年4月25日，在英国《自然》杂志上，发表了美国科学家James Watson和英国科学家Francis Crick的文章，他们给大家描绘了一种既具有生物学意义、又具有美学意义的双螺旋结构，这就是生物遗传分子DNA的“美丽的双螺旋结构”。这一结构，让这两位年轻人手捧诺贝尔奖杯。如今，这一双螺旋结构随着“人类基因组计划”的声名远扬而深入人心。我的一个做疾病诊断试剂开发的朋友，果断地把他的公司叫做双螺旋集团。而我在出差去大连这个花园城市时，竟发现街道上的路灯造型别具生物学意义——和我们生物化学课本上如出一辙的双螺旋结构。DNA的双螺旋结构这一发现如此革命，以致公认为20世纪生物学界最重要的研究成果，因为它揭开了我们身体中最本质的奥秘。是这一发现让我们对生命的认识，从此深入到DNA水平。此后关于生命的故事，绵延不断。
   
我去美国的时候，已是DNA双螺旋理论诞生四十多年后。象每一个在美国做医学基础研究的人一样，我所做的研究成天几乎无一例外地围绕DNA打转。这样的DNA对话氛围，甚至被国内新东方“签证泰斗”徐小平巧妙地运用在签证实战案例中：一位国内学生物的博士要去美国做基础研究，但英语口语极差，徐老给他支的招是告诉签证官：我去美国是和DNA对话，而不是和人对话，而以我的教育背景和实验技能，和DNA对话起来我如鱼得水。
   
有天傍晚，一位在宾大混了多年的同事告诉我，今晚在费城图书馆有双螺旋结构发明者之一James Watson的讲座，去不去？作为一个不知不觉间已和DNA产生瓜葛的研究人员，我很想去瞻仰一下这位伟大科学家的容貌。奇怪的是，在看到这位DNA双螺旋画家的第一眼，我激动了片刻，但随即，我陷入了一股对眼前所从事的研究的质疑。
   
眼前这样以和DNA对话为荣、而非与人对话的大环境，正在暴露我们纠缠细节、拘泥细节的毛病——我们在细节的针脚上一针一线地斟酌，整个画面对我们来说不再重要，或者说，这画面信息量太大以致难以全盘掌握。
   
而现代医学最得意的莫过于——无限开放式的发展，永远都在累积，永远没有收口。因为认识层面的不断深入，可供研究的细节越来越多，人们似乎越来越纠缠于局部，而忘了最后基础医学研究是为了服务于做为整体的“一个人”。疾病似乎和病人分开了。医生们变得更热衷于追寻疾病背后的生物原因——技术层面的原因，细节层面的原因。比如一个感染的病人是什么微生物在捣乱，一个癌症患者他的肿瘤细胞在显微镜下长什么模样，他的基因组在哪里发生了错误。在这样追究生物学病因的过程中，那个感染了微生物的病人，似乎倒反而没有病因那么重要，那个基因发生变化的癌症病人似乎也没有变异的基因来得更重要。医生和病人的关系，被这些挡在中间的东西给分割了。
   
医生就这样“越来越远地偏离了他们的天堂，而去研究更专门和更带有技术性的问题”。他们越来越自负地认为只要解决了技术上出错的原因，就是病因，问题就解决了。这样的医生开始更多地治病而不是治人。疾病背后那个特定的病人，反倒似乎不再重要了。在医生眼里，病人就是他医生职业机器上可以彼此互换的齿轮，没什么两样。他们尽管有的医术高超，但只看到病人身上需要解决的问题。
   
一个男病人去泌尿外科看病，医生直奔主题：“脱下你的裤子，让我看看你的前列腺。”摆在他面前的病人，只是盛着一堆毛病需要他治病的容器而已。
   
如果你站在一个上了规模的医院的门诊，仅仅看内科，你就会发现有心血管、呼吸、肾脏、消化、感染、内分泌、风湿免疫……这么多门类的科别。这样细密的分类在一百年前绝对匪夷所思。医学的分工越来越细致，“研究的深度日益增加，但范围却日益缩小”。因为一个“腰疼”，我们要转遍妇科、肾科、泌尿外科、骨科，面对四个不同训练背景不同主张的医生。只是因为每个医生只关心我们身上的某一个器官系统。一个病人，如果她身上有不同系统的毛病，象朋友的妈妈，既有高血压，又有消化道肿瘤病史，这时，她去看病时只能一个科一个科地转着看，象我跟朋友说的那样，无奈地“采用排除法”。事实上，我们似乎再也无法回到那个一个医生一个病人的时代了，情感因为失去往日的专注而趋于冷淡，于是我们简单把它叫做一种“冷漠”的关系。
   
虽然George Sarton在几十年前就说：“科学精神应该以其他不同的力量对自身给予辅助——以宗教和道德的力量来给予帮助。无论如何，科学不应傲慢，不应气势汹汹，因为和其他人间事物一样，科学本质上也是不完满的”，我们依旧看到医学发展沿着“科学至上“的轨迹一路向前，沿路扔掉的是——人文关怀。
   
在《展望二十一世纪》这部被译成二十一种文字的对话集中，两位来自东西方不同背景的大师在上世纪七十年代的伦敦，进行了一场关于人类的对话，其中也谈到了医学：
   
“科学对一切事物客观地审视，摈弃感情，用理性的‘手术刀’解剖。因此，用科学的眼光看自然界，自然就成了与自己割裂的客观存在。同样，当科学之光照在人的生命上时，人的生命就成了与医生割断精神交流的客体。医学在本质上需要理性指导的冷静透彻的科学思维方法，但同时，不，更重要的是需要温暖的人情。”
   
这两位大师一个是汤因比博士，英国历史学家。另一个是池田大作，日本宗教和文化活动家。池田大作的一生似乎一直在和不同背景的人，比如金庸、基辛格、威尔逊、罗古诺夫、贝恰……对话，希望能多少改变一下整个人类的宿命。
   
医学，似乎在人文的层面上，进入了一个没有转角可言的尴尬境地。

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医事11：一只脚在病房，一只脚在牢房
     
在美国，似乎医生的至尊地位受到如此巨大的冲击还不够。雪上加霜的是，有一拨专门做医疗诉讼的律师，会在第一时间联系病人，劝病人打官司，不放过任何一个打赢官司给自己挣钱的机会。
   
在美国做科研时，我的老板是个犹太人。他有个好玩的姓Poncz，谐音和中国字的“胖子”近似，我们于是都叫他“胖子”，他也欣然接受，我们也赫然在实验室手册上用中文写上“胖子实验室”。
   
看得出，胖子很以他的实验室为荣。胖子是个血液内科医生，他的教育背景可以说是正规出身，一路辉煌。在宾西法尼亚大学念完本科之后，他读的是多年来一直排名靠前的宾西法尼亚医学院。但是，我发现在他四十多岁时，他却开始把更多的时间放到了实验室。每个星期他只有一两个上午，戴着领带衣冠整齐地去看门诊，其余时间则是穿着牛仔裤后袋插着钳子之类的工具在实验室转悠，询问试验结果，当然大部分是关于DNA和RNA。
   
在我读大学时，有许多人对我们说：在美国地位最高的是医生和律师。但这个局面从九十年代起，显然已经受到社会价值的冲击，开始发生变化。我们问过胖子，为什么把更多的时间放在科研上。他摸着为数不多的头发，颇感苦恼地说，你知道吗？现在在美国做医生很难，医生和病人的关系很难处理，医生的压力确实很大，我得随时准备好——找律师。“其实我很喜欢做医生，我父母当初从以色列的大屠杀逃来美国，艰难求生，多么希望我日后能做个体面的、受人尊敬的医生。”他无奈地追述着渐渐远离他的医生梦。
   
不光是胖子一个人，同系的几个胖子的好哥儿们几乎也是一样的感慨。我们实验室对面的一个老板，也是原先历经医学生的艰难困苦，希望自己日后能做个出色的、有地位的、受尊敬的医生。但他后来当医生后，撤出，辗转多个行业，试图找个呆着比较舒服的位置。他做过医生，去过大型制药公司，咨询过药物专利，然后又折回了医学院，一心干起了实验室科研。原因也是——他觉得美国的医生面临着巨大的压力，经常被病人告上法庭。每次聊起医生和病人的关系，他们都是一脸无奈的表情。
   
横在医生和病人之间的那堵墙，似乎越筑越高。进入民主社会后，作为“弱势群体”的病人，权利感开始觉醒，他们开始要求权利。在《世界人权宣言》中，这么写：“健康权是一种基本的人权。”对于通常方法不能解决的权利，病人开始转而用法律来解决。“温暖的人情”，这一说法既在现实生活中难觅踪影，也在理论上被抛到脑后，因为它不是写下的白纸黑字，不能用可衡量的手段去解决问题。
   
1999年，同样在宾西法尼亚大学，发生了一起基因治疗的诉讼案。这场诉讼案，几乎在一夜之间轰动了全美，轰动了整个世界。事情发生的当时，正是基因治疗如日中天的时候。当时，基因治疗又有“分子外科”的美称，因为这种新的治疗方法如同给病人体内出错的基因做一次分子手术。我后来去宾大做的就是这一“分子外科”方面的课题，也在许多场合碰到了这场诉讼案的主角——James Wilson教授。
   
我的同事指着他的背影，不无惋惜地告诉我，这位大腕下半辈子就这么给废了，其实当年死的那位小孩，究竟是不是Wilson的错误，很难说，但他一直在风口浪尖上，所以肯定先拿他开刀。
   
听说，宾大早在1993年就高薪引进了这位James Wilson的教授，意在让他在宾大领导基因治疗的研究，让宾大在这一热点领域引导世界潮流。此后，果然不负众望，宾大在基因治疗领域一直走在世界前列。1999年9月，一个叫Jesse Gelsinger的18岁大学生，自愿参加了Wilson教授领导的血友病临床试验。这位小男孩患有罕见鸟氨酸甲酶基转移酶(OTC)缺乏症。在治疗四天后，小男孩出现了全身多器官功能衰竭，最终死亡。
   
律师立即在第一时间找到Jesse的父母，志在打赢这场官司。美国国立卫生研究院为此专门开了三天的会，彻底调查这项临床试验。曾经意气风发的James Wilson和小男孩的父母在法律上成了对手，他从此被取消了从事临床研究的权利。在好多次会议上，我常能看到这位教授的身影。从他演讲的一举一动中，我似乎还能捕捉到他曾经意气风发的影子，但现在的他只能报道实验室结果，他深爱的临床事业只能说再见了。
   
胖子不仅用自己的经历在说明着美国医生的困难处境，他女儿的选择似乎也在印证着美国年轻人职业选择的趋向。胖子的小女儿成绩也很优秀，也在宾大上学，本科之后她追随当年父亲的足迹，上了宾大的医学院。但有天，我们听胖子说，她又报了宾大著名的沃顿商学院。因为她已经感觉到了在眼下的美国，医生职业路途的艰辛和压力，而那些从沃顿商学院出来的MBA起薪十万以上轻轻松松，还一人手里好几份OFFER。即使念个IT的学位，似乎也比当医生强。医生，再也不是当年那份和律师齐名的最有地位的职业了。取而代之的，是金融和IT。
   
在美国，似乎医生的至尊地位受到如此巨大的冲击还不够。雪上加霜的是，有一拨专门做医疗诉讼的律师，会在第一时间联系病人，劝病人打官司，不放过任何一个打赢官司给自己挣钱的机会。去年，默克公司自愿将一个叫“万络”的消炎止痛药，从全球市场撤出。我在美国出差时，坐在出租车里，听到电台里传来的广告竟是：“如果你服过万络，来找我吧，我帮你打赢官司，你拿钱。请联系XX律师事务所”。
   
在这样窘迫的对恃局面下，医生面临的处境是——一只脚在病房，一只脚在牢房。胖子和他的医生朋友们，似乎更愿意回到和平世界。他们穿着牛仔裤呆在清静的实验室，和那些不知道打官司的基因们安全无忧地对话，好歹能平安度过本就面临中年危机的岁月。

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医事12：现代好医生和濒临绝种的牛医生

我们作为病人，也开始顺应、配合现代好医生的潮流了，那就是——少废话，手术见，病理结果出来真相大白，两不相干，两不耽误，医生和病人都服气。再也没有一个医生愿意站出来说：“手术对病人也是一次打击，生理上的、心理上的都有，请相信我这双手吧。”因为没有一个病人不是带着防备、怀疑而来。
   
医生向病人要人情味
   
这样的情形不只发生在美国的胖子们身上，平时和国内医生聊天时，他们会提到干这行最大的压力，就是日益紧张的医患关系。这样的关系使得他们首先本能地保护自己，在面对病人时那份压力如影随行。这时，医生和病人的情感关系，面临着彼此防范的尴尬境地。
   
和世界各地的权利觉醒运动一样，中国病人也开始领会到《世界人权宣言》中说的“健康权是一种基本的人权”的真正含义。因为在病人与医生之间，存在着专业知识上的不平等，病人敏感地意识到自己处于脆弱不利的地位。在民权运动、消费者权益运动的冲击下，病人越来越希望能在不平等的处境中，得到一种对自己脆弱地位的保障，得到自己感觉受尊重的、公正的服务。如果，这种服务出现了偏差，他们开始寻找有力的手段捍卫权利。这些手段有的是告到医务科，有的是告上法庭，还有的可能更直接鲁莽，比如冲上去打医生一顿。
   
前面提到的那位半夜接病人电话的专家，在跟我聊起医生和病人的关系时，讲了一个农夫和蛇的故事：
   
“有一年，我们医院被病人告到了北京，因为我给这位病人会过诊，也被拉过去打官司。一个在医院肾内科住院的小女孩，病情危重，我去会诊，觉得可能是狼疮肾。我们合力抢救了三天三夜，总算度过了危险。半年后病情稳定，有一天她又去另外一家医院就诊，一个医生对她妈说：现在看是肝豆状核变性，根本不是狼疮肾。她妈听了，就转过来起诉我们，先是在上海打官司，后来不服又告到北京。
   
“我是拿着国际系统性红斑狼疮的诊断标准去北京的。当时的情形完全符合诊断标准，我们还一一核对了病历记录。看见她妈我就气。当年，为了抢救她女儿，我们累得精疲力竭，要不是我们果断地决定激素冲击，可能小女孩都过不了那一关。经过激烈的辩论，法官判她败诉。”
   
这位专家提起这事依旧难掩气愤：“说实话，这样的病人是中山狼，这种医患关系几乎就是农夫和蛇的故事，让人心寒。”
   
现在的我们身处舆论环境，见于报端的是各种各样的揭露社会弊病的报道，触目惊心。
   
不论报纸、电视还是网站，我们会经常读到归类于社会新闻的医疗事故报道：手术器械遗留腹内、误诊、漏诊、用药不当、手术致残……这样的报道读来，挑战着我们脆弱的心理承受能力，我们的脊梁一阵阵发凉。身为平凡的小人物难以掌握暴露的大环境，让我们忧心忡忡。最近的媒体似乎还不止于此，又添了项喜欢断章取义报道“危险食品”的爱好：苏丹红、龙井茶、过量甲醛的啤酒……挑战着我们的化学知识和医学知识。不仅如此，前几天我还收到一则巨长的短信，显然是短信写手所为，其中说：
   
这年头教授摇唇鼓舌四处赚钱越来越象商人，商人现身讲坛著书立说越来越象教授。
   
医生见死不救草菅人命越来越象杀手，杀手出手麻利不留后患越来越象医生……
   
作为病人，因为本身不具备判断医疗过程正确与否的知识，我们往医院里一站，就立刻成了弱者。因为是弱者，我们更强烈地希望能找到有力的手段来捍卫自己的权利，让强者无法或者尽可能少地侵犯我们的权利。还好，我们起码还能知道衡量结果，起码还知道医生的服务态度，这时，法律似乎是弥补这种“弱势地位”的唯一的可靠保障。我们也看到了用法律来解决问题的效果——在与医疗事故的斗争越来越正规化、法律化的过程中，医生们被拧紧了那根叫“责任”的弦。虽然有的是被动拧紧，有的是主动拧紧。不管怎么说，在“医为仁术”已渐渐失去它的道德土壤时，这种斗争，具有了某种可以量化的、可衡量的、积极的意义。
   
但我们依旧不能忘记人情味。只是这回，是医生向病人要求的“人情味”。
   
现代好医生和濒临绝种的牛医生
   
一位朋友的乳腺外科经历，在我看来，是一例绝好的讨论医生和病人关系的题材。这题材的丰富性在于，它不是简单的医生冷漠病人、病人埋怨医生的反面题材，也不是医生爱护病人、病人感激医生的正面颂歌。它也不同于社会新闻栏中那些免不了夸张新闻点的医疗报道，那些作者试图只用一件事情来说明一个武断的结论。相反，这位朋友的经历高潮迭起，峰回路转，一波三折，插曲横生。因为这样，它给了我们更多向深处进军、思考的可能。
   
这位朋友的乳腺上长了个肿块。大半年前，她最初去看的是一位七十多岁的乳腺外科专家。这位身材高大的专家曾在给我们上课时，颇有气势地大臂一挥，用他的潮汕口音激昂地说：“中国妇女乳房被一刀掀去的年代，已经一去不复返了。”他还用科学的口吻说：“中国有一半妇女的乳房都经过我的手——触诊。”我们每个人在实习时，都会抽空安排出时间，特意跟着他出回乳腺外科门诊，看看他是怎么用自己的手感诊断普天下妇女的乳房是正常还是出错的。我的朋友看的正好就是这位专家。他告诉我朋友说：“没事，乳腺增生，回去喝我配的这种中药，三个月来随诊一次”。他说的这剂中药，我们当年在跟他出门诊时也见过，他当时得意洋洋地说有药厂出一百万买专利，他没卖。“那些商人!”他用轻蔑的口气这么评价。
   
我跟这位朋友吃饭时，她就掏出这么一袋中药，管餐馆服务员要水，冲开喝下，脸上露出痛苦难挨的表情。这样过了半年。中间去看过一次老教授的门诊，他依然是原话：没事，回去继续喝我配的中药。
   
有一天，我接到这位朋友的电话，听起来语气焦急，她说刚去做了个B超，说B超单子上面写着：乳腺肿块边缘不清，血流丰富，怀疑是恶性肿瘤。我在电话里大叹：“不会吧？一双摸了中国大半妇女乳房的手，也会有错？”朋友心情极其低落，我陪着她沿着马路走了半小时，一路上哀叹的都是老马失蹄，让他给耽误了病情。“一个大兴庞各庄的农民，种了两年的西瓜，都能随意一拍能知道瓜是生是熟。你说，一个摸了几十年乳房的医生，是良性还是恶性，摸不出来？”朋友这么问我。
   
她转天拿着B超结果去看老专家。老专家仍然坚持说：“目前很难说是恶性，相信我这双手，再去找个高手做B超吧。”
   
我安慰她说：“B超结果也确实是做的人不同，得出的结果也可能不同的。我实习的时候，主治医生看B超时都得先看看谁做的。碰到一些平庸的名字，基本得重新请高手做一下才算。咱们先这么想，心存点侥幸吧。”朋友找到了B超高手又做了一回，第二份B超结果居然是：边缘欠清，血流不丰富，乳腺增生，建议随诊。
   
两份结果截然相反，她哭笑不得，手足无措，不知道信谁好。
   
在这两份结果的折磨下，朋友似乎变成了一个执着讨说法的秋菊，又马不停蹄地去看了北京其他许多医生，无一例外地，这些医生的建议都是：切出来看，病理结果一出来什么都清楚了。她又转过来问我这个医学生的建议，我说出来的话和那些医生如出一辙。她再去问老专家，老专家却仍说：不要随便动手术，相信我这双手吧。
   
她又去做了份钼靶检查，结果也是提示乳腺增生。她再拿着这些结果去看老专家门诊的那一天，前面还有几位病人，她坐在走廊里等。这时，一位四十多岁的中年妇女突然闯进了老专家的诊室，冲上前去，对着老专家一阵拳头落下。七十多岁的老专家被打得头发零乱，表情痛苦。警察把老专家和女病人带走时，身材高大的他看见了人群里的我朋友，正了正色，说：“改天来看吧，不要挂号，直接来吧。”朋友形容说被打之后的老人，依旧象只骄傲的、从容的老马，高大、尊严地离开了事发现场，她突然被一种冲上来的情绪触动了。
   
朋友是位记者，怀着职业敏感，她了解到了整个事件的原委。原来，这位女病人在五年前看过老专家，当时因为乳腺癌病情已到晚期，老专家动员病人做全乳切除，否则复发的可能很大。这位女病人做完了手术，切了乳房，五年期间倒是再也没有复发。但是她的生活却因为这场病和这次手术发生了巨大的变化。她下了岗，离了婚，经济窘迫，生活无着。这位女病人把眼前自己这一切的悲惨生活，都归咎于五年前老专家建议她做手术造成的。所以，五年后，她来到门诊用自己的方式发泄着对老专家的怨恨。
   
人群里的朋友，手里捏着一堆前后不一致的检查结果，看着老教授一世英名，到了晚年，居然被一个有心理障碍的女病人在众人面前给打得狼狈不堪。而在这样的狼狈遭遇下，他还不忘正色和朋友说，过几天不用挂号来看他门诊。
   
几天后，朋友再去挂老专家的号时，护士说：他今天来不了了，身体不舒服。朋友回家喝着老教授给开的中药冲剂，想到这一去，不知道老人家什么时候能再出门诊。
   
除了这个问题，她还想了好几个问题：
   
为什么别的医生都建议她把肿块切了，看病理结果？
   
为什么老专家冒着可能被病人打的危险，建议她不要轻易动手术，请她相信自己的那双手？
   
当法律介入了医生和病人的关系之后，当我们的生活里充满了对医生的抱怨、戒备甚至敌视后，医生从病人那里也越来越得不到人情味的回报。他们在给病人做决定时，渐渐学会了保护自己，给一个四平八稳的决定，给病人一个清晰、明确、可衡量的结果。朋友咨询的那些建议她手术的医生，出于对肿块性质的不可知，所以建议她一切了之，病理结果出来后，便真相大白。这样的医生，算是在法制社会的好医生，这样的医生四平八稳，看所有的乳腺肿块，在良性和恶性定不了性质时，都会劝病人切了算了，自己也被摘得干干净净。我对朋友的建议也不例外，就属于这种四平八稳的好医生。
   
但老专家希望尽量少地影响病人的生活质量，不想让病人无端地多挨一刀。“乳房对女人有很重要的象征意义。一个被刀割过的乳房，终归是不完整的乳房。”他不惜冒着可能被挑衅、被埋怨、被误解的危险，告诉病人在他看来认为最合适的选择。“请相信我这双手吧。”这样的话，不知道在现在，还会有几个医生能说出来，也不知道那些怀着戒备、提防之心而来的病人，有几个愿意去相信眼前一腔真诚的医生？会不会日后肿块真成了恶性，会反过来把医生告上了法庭。“你说，他图什么呀？”我朋友这么问我。
   
我说，这可能是一个现代好医生和一个濒临绝种的牛医生的区别吧。
   
一个现代的好医生会这么说：“你这种情况，目前几项检查结果不一致，为了保险起见，建议你手术，等病理结果出来，就能定肿块的性质了。病理结果是金标准。”
   
一个象老专家那样的濒临灭绝的医生会说：“我摸过你的肿块了，我觉得是乳腺增生的可能。不要轻易动手术，毕竟手术对你来说也是一次打击，生理上的、心理上的都有。请相信我这双手，定期来随诊。”
   
我的朋友极不希望动手术，但她又不能完全相信老专家的话，第一份B超检查结果仍机象阴影一样笼罩着她。我只好劝她说：就象选择一种宗教信仰一样，如果你选择了相信他的手，就请相信到底吧，也做好承担任何后果的准备。如果你仍有怀疑、戒备之心，那就听那些现代好医生的建议切出来看看病理结果。
   
如果仔细分析一下，这两种选择，我们会发现渐渐地，我们作为病人，也开始顺应、配合现代好医生的潮流了，那就是——少废话，手术见，病理结果出来真相大白，两不相干，两不耽误，医生和病人都服气。再也没有一个医生愿意站出来说：“手术对病人也是一次打击，生理上的、心理上的都有，请相信我这双手吧。”因为没有一个病人不是带着防备、怀疑而来。
   
我们发现，那个人情味的关系这回是彻底面临尴尬境地了。

至善佛缘

医事13：当医生成为病人

“我自己生病时，就象我那些病人一样，希望自己的医生是神，可惜他们只是人。虽然如此，我还是希望他们能了解我生了什么病、我生病时的感受、我需要他们为我做什么。这些事他们都做得到，可是有些人就是不做。曾有人说，要想成为良医，自己必须先做病人。但我成为病人之前，已经行医五十年，却等到生病时，才发现医生和病人根本就不是一路的。站在病床边和躺在病床上所看的角度完全不相同。”
   
在医学故事里，可能最具有反讽意义的莫过于——医生和病人的角色转换，这其中，转换得最多的莫过于——当医生成为病人。偶尔命运露出奇妙的一手。在某一天，生活突然掉转方向，把你扔到当年别人身处的位置。
   
在美国连续剧《急诊室的故事》(ER)里，Mark Greene是位能干、勤奋、敬业的医生。他从最初一名老练的住院总医生渐渐成长为主治医生，同时他的婚姻在电视剧的第二集里也开始经受波折。伴随MARK的不仅仅是职业环境里和疾病的斗争，在他的生活里也不例外。比如，在第四集里，MARK的妈妈得了中风，在第六季里，急诊室的电话响起，传来MARK的妈妈去世的消息。又比如，在第六集末尾，MARK又发现他爸爸得了肺癌，已经转移到肝脏。但这些都比不上在第七季的惊讶。
   
在第七集里，我们亲眼目睹MARK这位敬业的医生自己被脑肿瘤困扰。这时，曾经手里攥满了答案的医生，自己进入了那个充满无助、宿命、与疾病进行斗争的环境。他曾经胜券在握，现在，轮到别人手里掌握着信息。他曾经穿着一身白大褂挂着听诊器指点江山，但现在，他穿着病号服插着输液管，脆弱地躺在床上。处境瞬变，所有的冲突都暴露出来了。只是，《急诊室的故事》的编剧没忍心MARK受折磨太久，他在第八集离开了急诊室，离开了人世，这足以让全世界的Mark Greene迷为之失声痛哭。
   
“我自己生病时，就象我那些病人一样，希望自己的医生是神，可惜他们只是人。虽然如此，我还是希望他们能了解我生了什么病、我生病时的感受、我需要他们为我做什么。这些事他们都做得到，可是有些人就是不做。曾有人说，要想成为良医，自己必须先做病人。但我成为病人之前，已经行医五十年，却等到生病时，才发现医生和病人根本就不是一路的。站在病床边和躺在病床上所看的角度完全不相同。”
   
MARK的经历毕竟是电视连续剧里虚构的故事，我们来看看一位叫爱德华.罗森邦 (Dr. Edward E. Rosenbaum) 的医生，在美国西海岸的俄勒岗州的晚年遭遇。
   
年轻的罗森邦从医学院毕业后，在军队里服务了五年。他有过辉煌的从医经历。在第二次世界大战时，他担任美国陆军野战医院的内科副主任。在诺曼底登陆中，由于出色地负责五个师的伤员创伤抢救，他因此获得了嘉奖。战后，他回到了俄勒岗州自己开业。从1948年起，他还是美国俄勒岗健康科技大学(OHSU)风湿免疫科的开创人。一句话，一位受人尊敬、颇有建树的内科医生。
   
这位行医五十年、一家子出了九位医生的老教授沿着成功、辉煌一路走到晚年时，直到有一天，他得知道自己得了喉癌。生活发生了改变。
   
他成了病人，他从“站在病床边”一下子变成“躺在病床上”。他躺在病床上，重新审视着眼前的医学、医院和医生，顷刻之间它们获得不同的意义——属于病人的意义。他回忆自己曾经作为医生高高在上、习惯发号施令，但自己成为癌症病人后，遭遇和心情与病人如出一辙：不敢面对疾病真相、被护士嘲笑“脖子短”，草率的体检马虎了事、被误诊、医护人员无视他的尊严、看门诊等一小时看五分钟、眼前的医疗环境一味追求利润最大化……”。
   
而“这些问题当然是在我生病以前就已经存在的，可是直到自己成为病人以后，再度回来工作时，视野才被打开”。
   
他这么描述角色转换后的感受：“我向来习惯发号施令，可是现在的我却完全沒有指挥权。接受医学训练的过程，有好几年必须听命于人，以我来说，就花了十四年：四年在医学院念书、五年住院医师的训练，五年在军中服役。十四年仰人鼻息的生活，不断说：‘是，长官；不是，长官；您说的对，长官。’倏忽间，训练结束了，一切都由你自己作主，必须自己做出关乎病人生死的決定。刚开始会觉得害怕，可是你逐渐习惯权力的滋味、被人捧上天的荣耀，你喜欢这种生活，你很快就不能容忍別人不同的意见。
   
“……历经五周治疗，我已经不再是医生了。几个月前我还是有权有位的名医，那时她一定会对我彬彬有礼，而现在我只是个病人，再过不了多久，她恐怕就要省掉‘先生’两字，直接叫我的名字了。我忽然警觉自己以前也是如此。在医疗体系里，我们通常对病人直呼其名。我们自己保有‘医生’或‘护士’的头衔，而病人却连头衔也得不到尊重。我是不是也常常这样子对病人呢？沒错，太常如此了。”
   
所有病人都在做的一件事就是等待，等待，再等待。成为病人的他尽管认识几个熟人，但也不例外，时时碰上等一个小时看病只花五分钟的情形：“我也很气我的医生，每次都让我等一个小时，看病却只花五分钟。我虽然生气，却沒有抱怨出来，你知道为什么吗？因为五十年来，我也是这样对待我的病人。我开始了解为什么病人看医生会觉得很受挫：花二十五元听医生打招呼和说再见。可是我也了解医生的处境，当医生一天要看二十到三十个病人，日复一日，久了就变成例行公事。所以医生需要病人提醒，才会注意新的问題，可是病人又不敢多说什么，生怕伟大的医生听了会不高兴。”
   
处在“病人”角色的他，终于意识到一点点同理心对病人意味深远：“坦白说，我向来对那些误解医生谈话和表情的病人，有点轻视之意。可是，我自己是经验老到的医生，却也犯了同样的错误。病人实在是很脆弱的，他们需要的是清楚而口语化的言词来解释他们的病情，即便如此，他们还是会注意医生的一言一行，看看有沒有弦外之音。对这种情形，也许沒有什么好办法，但是，一点点同理心可能就会有所帮助。”
   
这位德高望重的医生生病后，还经历了两次被医生“误诊”的倒霉经历：“我的病情已经被两位医师朋友给耽误了，当我把健康交给他们的时候，却违背了自己的判断，可是，病人不就应该这样信任医师的吗？我不也向来要求病人这样吗？要这些病人信赖我的专业判断吗？我觉得我的脑袋嗡嗡作响。我唯一的选择就是要找最好的医师为我治。”
   
他本可以控告误诊的医生，但回想自己从医这么多年，从没被病人控告过，但自己肯定也犯过类似的错误。就像他说的：眼前每一次痛苦经历，都能让我设身处地地想起当年自己行医时的情形，我更愿意把这些经历告诉自己和年轻的医生，成为他们日后行医的教材。
   
当生活给了罗森邦医生“站在病床边”和“躺在病床上”这两种截然不同的视角和经历后，他在《亲尝我自己的药方》(A Taste of My Own Medicine )这本书的序言里如此作结：“如果我能从头来过的话，我会以完全不同的方式行医，很不幸的是，生命不给人这种重新来过的机会。我能做的，就是告诉你，在我身上发生了什么事，希望你我都能从中得到教训。”
   
凑巧的是，一位100英里选手的儿科医生在叙述自己得白血病的经历时，也起名叫《我自己的药方》(My Own Medicine)。这是位专门研究囊肿性纤维化的儿童肺科医生，业余时他是受过专业训练100英里长跑选手。在42岁时，他突然被诊断多毛细胞白血病——一种少见的慢性白血病，存活率很低。“我曾经习惯于掌控自己的生命，更不用说我病人的生命。”这位儿科医生，当他自己面对死亡、承受恐惧和痛苦时，他仿佛真正进入了他那些年轻的病人们的世界。
   
1991年，一部叫做《再生之旅》(The Doctor)的电影，由迪斯尼工作室发行。电影根据罗森邦医生的书《亲尝我自己的药方》改编而成。这部电影有段读着亲切的宣传词，吸引人们捏着钞票去电影院：在几十年的行医生涯中，他曾经面对面接触了成千上万的生命。这次，他又通过书和电影，感动了上百万人。
   
坐在黑暗里的观众们，亲眼看见一个平凡人突然被置身于充满张力的环境中，种种矛盾和冲突刹那间暴露了出来，引发着主人公一连串关于医学、医生、医院的思考，也触动了观众自己的一连串思考。虽然这些问题和答案一样多，但人们起码发现，当置身于巨大的生理危险时，主人公的精神和心理竟获得了某种程度的痊愈。制片人雄心勃勃地描述着这部电影，如何正一点一点改变着医疗世界的面貌，“这可能是迄今为止最好的关于同理心主题的电影”。我们眼见十年后，这部电影在美国好几家医学院里被作为医学生的必看电影。

至善佛缘

医事14：当病人成为医生

在走向消除医生和病人之间围墙的路途上，我们迈出的第一步也许是先去读读这些在墙两边来回轮换角色的故事，听听他们怎么说医学，怎么说病人，怎么说生死。他们也许是命运安排的“换位思考”的最佳发言人。对付那些各执一词、矛盾激化的尴尬局面，他们的观点也许是最好的武器。
   
1998年，一部电影叫做《心灵点滴》(Patch Adams)在圣诞节档期上演。不过这回喜剧明星罗宾·威廉姆斯(Robin Williams)出现了，在美国上映三天，票房就达近三千万美元。不仅如此，它还获得金球奖最佳影片、最佳男主角的题名。在平日的采访里，我们看到的罗宾·威廉姆斯似乎每分每秒都表现得有趣搞笑，但在这部电影里，他除了搞笑以外，还展现了一连串的情绪：严肃、震惊、悲痛、内疚、挫折和愤怒。这回和他以往的角色不一样，这回和七年前的《再生之旅》也不一样——这回，喜剧明星演的是从一个病人开始，立志成为医生的艰苦过程。
   
《心灵点滴》也是根据一个真实故事改编。主人公一开始是个精神上备受忧郁症困扰的家伙，他自愿把自己投进了精神病房。在病房里，他找着了自己日后生活的目标，他发现自己喜欢帮助其他病人，而眼前的那些医生们看上去却总是那么冷漠，与病人隔着十万八千里远。
   
曾经是病人的主人公出院后，报考了弗吉利亚医学院，以实现做个“温暖医生”的理想，希望自己能用更专业的方式帮助病人。等他进了医学院后发现，那里到处充满了冷漠的哲学，医生把病人的感情需求晾在一边，根本不关心病人的生活质量。而他固执地相信应该有更人性化的行医方式。
   
未能免俗的是，电影用了非常夸张的手法，以求取得喜剧效果，博得圣诞节人们的笑声。为了给病人以精神上的放松哄病人开心，他有时穿得象个大猩猩，有时用医院里的塑料用品做成大红鼻子，还在病房里堆满了五颜六色的气球。最搞笑的一幕是，为了帮一个想在面汤里游泳的病人实现愿望，他在游泳池里放满面条做成了可供游泳的面汤。自然他的出格行为，在学校里，总是受到谴责：“你想要成为小丑，那就去马戏团吧。”
   
他的“幽默处方”，在刻板的医学院里显得那么的离经叛道。他的在治疗中加入幽默和人情味的主张，挑衅着无处不在的医学权威和规则。他的另类学习方法更让许多医生和系主任抓狂，虽然他有些功课在班上排名第一。
   
但这位固执的主人公之所以吸引美国人在圣诞节去电影院消磨时间，是因为人们多么期待碰上这样的医生。因为这样的医生确信，医生应该先治人，其次治病。同情、幽默和同理心对医生来说，与灵丹妙药和先进技术同等重要。罗宾·威廉姆斯扮演的主人公就这样一路智斗，最后拿到了医学院的毕业证书。毕业后，他矢志不移地成立了自己的诊所，在那里，他可以真正实践用同情和幽默对待病人，算是彻底实践了自己的理念。
   
“我们应该开始治病也治人”，罗宾·威廉姆斯在电影中从头到尾都这么宣扬。一个最初的精神病病人，最后找到了行医帮助别人的快乐。电影结束，灯光亮起，人们站着鼓掌，希望这样的美好故事更多地出现在自己身边。
   
那些极端的体验中，总能看到普通的眼光触及不到的角落和深度。像罗森邦医生那样从医生变成病人的经历，他更多反思的是一位医生该怎么去对待病人，真切地体会到了病人生存在一个什么样的医疗世界中。而从一个病人变为医生，比如《心灵点滴》中的主人公，他更多的是在实践自己在病人时对医生的期望，期望通过自己的努力先实践去做一个这样的医生。
   
而当我打开Jamie Weisman的介绍网站时，颇有讽刺意义的是，跳出了一家医疗保险公司的广告。但在这里，并不想探讨医疗保险的无孔不入，我想在这里说的是Weisman这个一生兼着双重身份的女人——一个全职的病人，同时也是一个全职的医生。
   
这个有着文学天分的女人，从布朗大学修完了英国文学学士后，去了纽约一家出版社工作。正当她做着日后的作家梦，她却发现自己患了一种罕见的先天免疫缺陷综合症。这病来得隐匿，渐渐加重，其实自她十几岁时就开始了。
   
她曾多次因为感染住院，她得过名目繁多的感染疾病——带状疱疹、中耳炎、泪管堵塞、败血症、蜂窝组织炎、食道疱疹、严重唾液腺感染。唾液腺的感染如此严重，以致她冒着高风险切除了腮腺。她做过多次骨髓活检，医生一次又一次警告她，随时可能得上淋巴瘤或其他癌症。“每一次检查，我都有可能被告知得了癌。”
   
她躺在病床上如此痛苦，曾苦苦哀求给个一死了之的机会。她这么描述作为病人的生活：“疼痛改变了你，你的思想和你的身体暂时成为了敌人，你的身体占上风。”
   
Jamie Weisman坦白说她自己其实是被迫进入医学界去学医的。原因只是因为一个生病的人想更多地了解她的病，以更好地了解那具背叛了自己的身体，重新获得对身体的掌握权。还有一个原因就是因为如果选择去当一个作家，肯定付不起昂贵的保险，她每月必须进行静脉注射抗体和干扰素，单这笔费用就是天文数字。
   
两个原因放在一起，展示的对一个处在疾病降临的人，精神和物质层面的双重需求。如果别人都帮不了，那就自己动手干吧!她这么想。当个医生，也解决了医疗费。她不无幽默地说：去医学院可能是最好的办法——从柠檬挤柠檬汁。保险业的“给谁治和花多少钱”看起来很抽象，但这种问题具体到每个病人身上，就变得生动起来。
   
听说她要去上医学院，医生和家人都很惊讶。他们担心学习压力和暴露于感染环境，会对她的健康不利。而当她终于真正开始在医学院学习时，呆在输液室里输抗体和干扰素，也成了她医学生生活的一部分。因为她同时是病人和医学生。
   
渐渐地，她对医学的了解越来越多，开始说一些医生圈子里的行话，比如其实“ICU代表加强看护病房(Intensive Care Unit)和如果你可能死(In Case U might die)。”1998年Weisman终于完成了学业，从医学院毕业，她选择的是皮肤科专业。
   
成为了医生的她怎么想？
   
“我遇到的病人塑造了我日后成为什么样的医生。我从里到外了解这个行当。我不仅知道身体出了什么毛病，还知道对有毛病的身体背后的那个人意味着什么。”
   
“不管怎么说，如果你病了，你最后想听的才是你医生自己的问题。”
   
“我能把我自己的病人经历反过来用,我对待病人就象我自己怎么要求医生对待我那样。这种经历，更有助于我和病人的交流。”
   
因为她是病人，因为她生病时与不同医生打交道的经历，让她知道对病人来说医生表达关心和爱护，和医术一样重要。这点似乎和《心灵点滴》的主人公不谋而合。有时，她在输液室里会听到身边那些病人如何小心地用医学书以外的术语来描述自己的疾病，只为保存一点尊严而已。
   
虽然医生屡屡警告她时刻会有可能得淋病瘤的风险，她还是选择了去白血病和骨髓移植病房实习。这段实习生生活让她知道了，即使一个病人没救时，待在他身边也是一种莫大安慰。让一个病人在离开时少一点寂寞，本身就是件有意义的事。她对这种“安慰”的作用也许理解得比任何医生都深刻。她曾经诊断过一个肺癌患者，她对病人说：“如果你有什么顾虑或者家人有什么问题，下次就诊时可以一起来。结果下次来就诊时，我数了数，他总共带了——27个人，挤在我狭窄的办公室里。”就象那位著名Trudeau医师的话：有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。
   
人们称她是“彻底理解这一行的人”，带着病人和医生的双重身份。这位先天免疫缺陷的女医生，以非一般的方式深刻理解着贯穿着凡人生命的疾病、恐惧和无常。
   
作为病人，“我不知道未来什么样，但因为我病得够久、脆弱得够深，这种来自肉体的方式，让我知道我必须珍惜眼前每一刻……我经常想到我会死，而治愈死亡的唯一方法是活着。”
   
作为医生，一个记者曾经去她工作的医院采访。在挤满了人的医院输液室里，她正在输抗体和干扰素。她不经意地玩着静脉点滴电子控制器。那天她不当班。但就在这天早晨，她刚给医院的皮肤科教授和住院医们讲过一个65岁女病人的病历，希望同事们能帮助找到更有效的治疗建议。这位病人患有慢性下肢溃疡，正在做透析。她说：“病人一大早从大老远的地方赶来，可以想见有多疼。”而记者感叹道：我们可以想见的是,Jamie Weisman多么热爱她的医生这一职业，就在自己要治病的这天，她还努力想给病人找到更好的治疗。
   
人的免疫系统就好比一个国家的国防，时刻抵御外来病菌的侵犯。虽然她因为免疫系统的缺陷对外界病菌易感，但在老练医生们中间普遍流行的淡漠始终没能感染她，她保持着敏感鲜活的心灵。她经历了医学的好和坏，她站在医生和病人的墙两边来回转换着角色。这些独特的经历使她在2002年写成了《一个病人-医生的札记——当我活着并呼吸时》(As I Live and Breathe: Notes of a Patient-Doctor)，并赢得了Oprah和ELLE杂志的读者奖。人们说，这是一个具有巨大弹性的生存者的智慧，一个带着“病人”和“医生”的双重身份的思考。
   
因为Jamie Weisman站在医生和病人的墙两边来回转换着角色，她不同于那些只站在一边的简单思维者，所以我们能看到她在思考医学和生命时，迸发出的更闪光的智慧火花。在她的书中，她不满足只是一个叙述者，不满足于仅仅描述自己的多少有点奇特并且罕见的经历，仅仅是开始、发展、高潮以及可能的结局。她几乎每时每刻都生活在生与死的较量中，也几乎每时每刻，她都在做着更深邃的思考。除了独特的经历之外，她还试图告诉我们的是——
   
世界没我们想像的那么糟。
   
不管是医生还是病人，感恩每句亲切的话语，每次仔细的检查。
   
还有，要知道“控制疾病不是件容易事”。
   
还有，“疾病普遍存在，并最终获胜。我们会失败这是当然的事情，死亡最后获胜。当我还是医学生的时候，就知道我选择从事的职业是一个注定——美丽的、荣耀的失败。”这些充满了弹性的思想，肯定有一部分来自以下对她影响最大的医生的经历。
   
由于身体里免疫系统的无力防备，她的腮腺反复感染(腮腺是人体内最大的唾液腺)。在她二十五岁时，左脸肿块肿得柚子那么大。在中心火车站，一个小孩指着她，卖票的吓得倒退一步，问她是不是得了腮腺炎。大部分医生都对这一肿块无能为力，说它紧靠面神经，切掉肿块的危险太大。他们大多扔给她相同的建议：慢慢去适应带着这种畸形一起生活的现实。
   
“我不再照镜子，我不让任何人照相，我把脸藏在一堆头发里——不梳马尾，不用发夹。我不去聚会，喜欢和狗为伴，拒绝和人交往。他们一旦发现我那张奇怪的脸，就不再说话，疏远地保持着距离。”带着这肿块一起生活，意味着最终疾病处在了上风。
   
最后她遇到了一位年轻有为的头颈外科医生，这位医生对她说：“我能切掉你那个肿块。确切地说，我必须切掉。你这么漂亮，我们必须给还你一张原来的脸。”“那一刻，我爱上了他。”她说.手术很顺利，只是偶尔笑起来会不太自然，这是手术唯一的记号。“他是我的英雄，他触动了我，触动了我的血液和肉体，治愈了我。他以一种奇迹般的方式拯救了我。”她自己的亲身经历告诉她，一个艺精的医生能赐给病人一个正常生活机会，这更坚定了她做医生的决心。
   
只是几年后，当她在医学院上学时，这位还给她正常音容笑貌的年轻医生，却被诊断得了一种快速生长的脑肿瘤，不久离开人世。
   
在走向消除医生和病人之间围墙的路途上，我们迈出的第一步也许是先去读读这些在墙两边来回轮换角色的故事，听听他们怎么说医学，怎么说病人，怎么说生死。他们也许是命运安排的“换位思考”的最佳发言人。对付那些各执一词、矛盾激化的尴尬局面，他们的观点也许是最好的武器。它们是我能想到的在这一关系中最开放最包容的观点，它们里面隐藏的因蒙蔽而黑暗的旮旯也最少。虽然，“疾病普遍存在，并最终获胜。死亡最后获胜，我们会失败，这是当然的事情”，虽然医生这个职业“是一个注定——美丽的、荣耀的失败。”我们作为人的有趣之处，在于在到达终点的过程中，还能主动去做点什么。比如，罗森邦医生告诉后辈“站在病床边和躺在病床上所看的角度完全不同”。比如，Jamie Weisman说“不管是医生还是病人，感恩每句亲切的话语，每次仔细地检查”。

至善佛缘

医事15：医生是不是替罪羊？

在看病这件事上，我们往往简化为医生和病人两个人之间的事，而忘记了身处的医疗环境。我们能看见的只是医生，医生是代表医疗露脸和我们面对面的那个人。但这却不等于，所有对医学、医疗、保险体系的不满和怨愤，最后能投射的，都应该推到医生身上。就像美国许多医生抱怨的那样，“感觉自己成了一个设计不良、运转不周、资金不足的医疗体系的替罪羊”。
   
当读完罗森邦医生和Jamie Weisman的故事之后，我们会发现在“看病”这件事上，除去医生和病人在起着作用，背后还有隐藏着的更强大的力量。随着环境的变化，它们正在以越来越重的分量掌控着我们的健康，决定着我们看病这件事，甚至决定着我们的生死存亡。
   
在罗森邦医生成为了病人之后，他终于得空打量眼前的医疗体制。这位老医生发现“行医不再是件充满乐趣的事”。
   
“一百多年来，医院的传统是要病人在手术前一天晚上就住进来，可是最近几年情況已经变了，许多医院要病人在手术当天才住院。并不是有什么研究报告现实这样对病人比较好，而是因为这样对医院有好处。现在保险公司给付医疗費用时，不是根据病人住院多久、花了多少治疗成本，而是根据病人得了什么病，然后给付固定的费用，所以病人的住院时间愈短、成本愈低，医院就可以赚越多的钱。”
   
“医学已经变质。过去我们这一行提供的是大众的福利，我们第一考虑的是病人。可是，现在的医学已经商业化了，有些诊所和医院就像公司一样，主要考虑的是利润，而不是病人的健康。过去医疗的变迁是渐进的，最近几年却有革命性的变化。过去我们习惯每个医师象家庭工业一样，各自默默做好自己的本分；现在，突然之间，医疗竟然变成了大企业。”
   
“当我开始行医时，认为这是献身帮助人类的专业，医生看似能掌控一切，可是病人却是他的主人，是病人出钱雇用医生来看病的，所以医生应该尽力为病人谋福利。今天却变了，新的主人是政府的医疗保险制度、保险公司、医院的管理人員……医生变成大企业雇用的零售商，看的是财团的脸色，而不是病人的需要。”
   
“我终于知道自己为什么不快乐了，行医不再是件充满乐趣的事，如果我思考过这方面问题的话，几年前医疗环境巨变的时候，我应该就能预见这种结果。这些问题当然是在我生病以前就已经存在的，可是直到我自己成为病人以后，再度回来工作时，视野才打开……”
   
就像老罗医生感慨的那样，今非昔比，行医不再是件有趣的事情。因为在行医背后，有各种各样的经济因素在驱使，它们汇成越来越强大的力量。医院不是慈善机构，不是收容所，在商品社会里，它不得不出卖牺牲部分的“清高”，来换取经济利益来维持自己的生存。而这样的经济利益，出现在别的领域，大家都能理解接纳。虽然象娱乐界或是艺术界，时而有人还在偏执地质问着到底是经济至上还是精神至上，但只要跟医学比起来，它们的问题似乎一下子就显得没那么重要，没那么尖锐。相比之下，医疗是暴露在光线下最敏感的地带，因为它和生命有关，和健康有关，和人道主义有关。在艺术或是新闻都可以不这么严格要求自己的时候，医疗是最不应被以经济的理由而宽恕的那一行。
   
时常在医生的沙龙聚会上，我听到的不仅仅是技术问题的讨论，有时也会谈起病房管理，成本控制，提高病床周转率，如何控制医保和自费的用药比例，商业保险如何介入医疗体系……这些问题在把我们卷入一场经济的狂流中去的同时，医生们也抱怨开始失去“行医的乐趣”，象老罗医生一样。这些医生们谈论的问题看似不会出现在我们和医院接触的那一刻，但它们其实都和看病这件事密切相关，它们隐藏在医生和病人背后的大环境，是我们所处的复杂医疗系统。在商业社会的潮流狂妄地席卷了每个行业时，医疗也不例外。就像乘上过山车，既有担心，也有甜头。医疗的品质正发生变化，影响到每个医生，他们的医疗行为也在变化，他们每个人得做好医疗这台大机器上永远不掉链子的螺丝钉，否则就会被请出局。被请出局的理由，可能都不是以医学的名义，而是以经济的名义。会不会有一天，迫使医生的价值核心不再是病人，而是成本控制？
   
在老罗医生的眼中，美国的医疗政策也不如往日，正在一点点变得糟糕：
   
“最近几年，州议会无情地刪減医学院的预算，造成附设医院经费不足，房舍看起来荒涼破败，连地毯都用不起。……而现在经费没有着落，病房必须自力更生，这里不再是诊断和教学的中心，目前只收当天接受手术的病人住院。我怀疑现在还有谁愿意照顾那些很难确定诊断的病人了。”
   
“我发誓只要能活下来，像以前那样说话自如，就要去州议会游说那些手持预算大权的政客”，
“现在对我而言，光靠行医帮助人的格局太小了，我希望能站出来讲话。我指的并不是像以前常做的那样，在美国內科医学会主办的会中报告，而是以病人保护者的立场着书发言；我这个提供医疗照顾的人，由于曾经易位而处，已经充分体会了那是什么滋味。”这些现状，其实不是某一个医生所能左右了的方向。事实上，每个国家的医疗政策或多或少都在医学与经济的撞击中处于尴尬的境地。
   
医疗保险如今无孔不入，我在公司的信箱里一星期里收到了三封推销医疗保险的邮件。“你想构造未来的安全感吗？你想进行最有质量的健康投资吗？来找我吧，我叫GRACE。”
   
在一次同学聚会上，一位在急诊轮转的同学描述了他们的尴尬境地。一个车祸外伤大出血的病人被送到急诊，没有担保人，没人给他交住院押金。经济情况不明，给不给他治？如果按照我们从小到大接受的教育，出于救死扶伤的人道主义，肯定是无需思量，马上抢救。但按照现实医院生活的教育结果，首要的问题是医疗费用谁来付？要是急诊每个星期遇上三五个这样的病人，没钱治病，最后极有可能是当班医生挨批评。
   
但登上报纸社会新闻的往往都是：病人性命攸关，医生见死不救。医生成了一个个势利眼，只给富人治病，不给穷人治病。当别的行业都可以明码标价时，医疗似乎被看成最不应该和金钱挂钩的——以人道主义的名义。但是，在这个因为经济主导而变得关系物质化的社会，谁来给人道主义买单？
   
在看病这件事上，我们往往简化为医生和病人两个人之间的事，而忘记了身处的医疗环境。我们能看见的只是医生，医生是代表医疗露脸和我们面对面的那个人。但这却不等于，所有对医学、医疗、保险体系的不满和怨愤，最后能投射的，都应该堆到医生身上。就像美国许多医生抱怨的那样，“感觉自己成了一个设计不良、运转不周、资金不足的医疗体系的替罪羊”，成了我们大家可以触摸可以看到可以攻击的靶心。在这样的误解下，医生和病人之间的那堵墙越筑越高，不知哪天冰消雪融。